티스탄 체험 1차 보고서

성 명						생년월일		19 . . .			성별	남 ․ 여
현 주 소											연령	세
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술	유		무	담배			유		무	E-mail

1. 응모전 치아와 잇몸에서 나타난 증상은 어떠하였습니까? (     )

① 양치시 잇몸에서 피가 났다     ② 잇몸이 붓고 염증이 생겼다

③ 단단한 음식 씹기가 곤란했다   ④ 시린감이 있었다

⑤ 치아가 약간 흔들렸다

2. 이런 증상이 시작한지가 얼마나 되었나요? (     )

① 3개월 미만          ② 6개월 미만          ③ 1년 미만

④ 1년 이상            ⑤ 기타(                    )

3. 현재 앓고 계시는 질병은 없으신지요? (     )

① 없다     ② 있다(병명 :                    )

4. 티스탄 복용시 술, 담배는? (     )

① 중단했다        ② 계속했다        ③ 줄었다        ④ 해당사항 없음

5. 티스탄을 섭취한 후 정말 효과가 어떠하였는지요? (     )

① 좋다          ② 보통이다          ③ 모르겠다

6. 효과가 있었다면 티스탄 섭취 후 며칠 후 부터 효과를 느낄 수 있었습니까?(     )

① 5일      ② 7일      ③ 10일      ④ 15일

7. 티스탄을 섭취하고 어떤증상이 좋아졌는가요?(상세히 기술 요망)

(                                                                     )

8. 티스탄 복용후 느낀점이나 기타 하실 말씀이 있다면 기술해 주십시오.